Размышления к докладу А.В. Малахова «Пограничная структура и пограничное расстройство. Критерии диагностики. Клинические примеры»

Размышления к докладу А.В. Малахова «Пограничная структура и пограничное расстройство. Критерии диагностики. Клинические примеры». Мурзинская А.А.

Аннотация: приводится текст содоклада, обсуждаемого на первом открытом семинаре в нижегородском региональном отделении ассоциации КИП.

Ключевые слова: пограничное расстройство, миф, перенос\контрперенос

Здравствуйте, коллеги! Когда я готовилась к нашей с вами встрече и думала о том, что же я могу сказать о пациентах с пограничным расстройством личности, я вдруг обнаружила, что я с трудом могу собрать в единый связный текст, всплывающие куски информации о таких пациентах. И это очень характерное ощущение при прикосновении к этой теме. Здесь мне приходит на ум египетский миф о разрубленном мертвом боге Осирисе, который всегда всплывает внутри меня, когда я встречаюсь с пациентом с пограничным расстройством. 
И для меня, как терапевта эта встреча – всегда в некотором смысле, испытание. Испытание для парадоксальной способности терапевта с одной стороны - устанавливать связи, связывать, соединять разрозненное, а с другой – удерживать структуру, рамки, не сливаться. То есть в некотором смысле, соединять и структурировать одновременно. (Соединять, но не сливаться) Сочетание отцовского и материнского принципа. И меня поразило, насколько это нашло отражение в докладе Александра Васильевича. И конечно, меня очень тронула проступающая в тексте забота о пациентах.
Мне импонирует попытка Александра Васильевича в его докладе преодолеть разрыв между медицинской и психологической моделью, перекинуть символические мостики между различными классификациями, дополнить одно описание другим, что позволяет практикующему терапевту получить более целостное понимание проблематики пациента. Можно сказать, что это именно то, что и происходит в терапевтическом процессе. Соединение, связывание, дополнение. Интегративное, целостное видение – это то, в чем нуждается пограничный пациент. Подобно тому, как расчлененного Осириса возрождает Око Гора, которое мы можем понимать еще и как имагинативное, символическое видение, с которым у пациентов с пограничным расстройством возникают большие трудности.
В тоже время особенно ценным, на мой взгляд, является описание этапов течения психотерапии. Приведенный анализ и структурное описание с клиническими примерами позволяет терапевту ориентироваться в процессе и дает возможность опираться. А это очень важно, т.к. зачастую все, что мы можем делать поначалу в отношениях с пограничным пациентом – это выживать. В такие моменты мне помогают выживать наблюдения Д.В. Винникота и я побуждаю вас обратиться к его статье «Ненависть в контрпереносе», а также к работе психоаналитика П. Кейсмента «Ненависть и контейнирование», и вера в то, что целостность создается в ходе непрерывного разрушения фантазийных объектов, которые выживают [ ]. Вера в то, что это часть некоего фундаментального целого, что оно так зарождается. Вера в пациента, в «нас», и в мудрость нашей психики. 
И говоря о разрушении, я хочу вновь обратиться к важности стабильного  сеттинга. 
Почему так важно удерживаться во временных рамках? Малахов А.В. справедливо замечает, что пациент, переживший травматический опыт, сталкиваясь с тем или иным напряжением вовне, вновь оказывается в травматическом переживании внутри. Необходим принцип реальности. Я хотела бы обратить еще на один аспект необходимости стабильного  сеттинга.
В народных сказках часто встречается мотив, где разрубленного героя складывают в котел с кипящей водой, в котором и происходит  последующая трансформация. Или для иллюстрации мы можем обратиться к мифу о Пелопе, сыне Тантала. Убив Пелопа, Тантал пригласил богов на пир и подал им угощение, приготовленное из тела Пелопа. Разгневанные боги отвергли эту нечестивую трапезу, а Зевс приказал Гермесу вернуть Пелопа к жизни - собрать все его части и снова сварить в том же котле. Гермес выполнил волю богов, погрузив разрозненные члены юноши в котёл - Пелоп вышел из котла наделённым необычайной красотой [2].
Я предлагаю взглянуть на психоаналитическую рамку как на стенки котла, в котором, вываривается и сращивается разрозненность, расщепление, фрагментарность. Психоаналитический сеттинг как котел перерождения. Если контейнер не является стабильным и герметичным, это лишает надежды на трансформацию. Именно рамки как стенки котла создают пространство, в которое пациент может поместить свое расщепление. И если контейнер надежен, то через некоторое время терапевту удается заметить ту, бессознательную пару или диаду (а мы помним, что для пограничного пациента характерны диадные отношения), которая констеллируется в отношениях с пациентом. Чаще всего это пара, которая слита, но в которой нет связи, нет контакта. Натан – Шварц Салант на одном из своих семинаров назвал эти отношения так: «Это пара, находящаяся в интенсивном антагонистическом не-союзе. Это пара, которая не хочет союза». Здесь уместно в качестве иллюстрации привести цитату из доклада А.В. Малахова: «Мне кажется, что каждый раз, когда я пытаюсь «перекинуть мостик» между её расщеплёнными частями, она или теряется, или меняет тему разговора или начинает злиться». Переживание отсутствия подлинного контакта характерно для отношений с таким пациентом. И в тоже время зачастую это очень интенсивные, нагруженные отношения. 
Опираясь на предложенный миф о Пелопе, мы можем усматривать в фигуре Гермеса как психопомпа, проводника между миром мертвых и живых, и его действиях по исцелению Пелопа – намек на фигуру терапевта или аналитика. В тоже время, на мой взгляд, следует отметить, что терапевт это не только тот, кто следит за надежностью котла и выдает дозированные и взвешенные интервенции как необходимые специи, изредка перемешивая варево, чтобы оно не пригорало, котел бурлил, но не раскололся, оставаясь при этом не затронутым процессом. Это и жрец, проводящий обряд сращивания, и тот, кто отчасти также вываривается в котле, вынашивая рождение нового. И в этот момент действительно начинаешь задумываться: насколько я сама готова это выдерживать? Насколько я готова иметь дело не только с ненавистью, но и с отчаянием, беспомощностью, опустошенностью и внутренней мертвенностью? Насколько я готова быть с этим в полноценном контакте, не убегая от этого, бессознательно поддерживая, таким образом, отщепленность негативных аффектов у пациента? Насколько я способна удерживаться в этом, во многом парадоксальном и противоречивом взаимодействии? Насколько прочен мой внутренний котел? 
Пограничные пациенты мне представляются людьми, которые страдают от мучительной невозможности воплотить принцип внутреннего союза, соединения, целостности. И мне кажется важным не только, чтобы стабильным и целым оставался внешний котел (рамка), но и достаточная способность терапевта оставаться в терапевтическом процессе стабильным и внутренне связным, удерживая образующиеся противоположности: головы и тела, сознательного и бессознательного, внутреннего и внешнего. К примеру, мы знаем, что пограничный пациент зачастую искажает реальность. И терапевт часто с легкостью это замечает, и начинает возвращать это пациенту, ратуя за соблюдение принципа реальности. И это верно. И в тоже время, дабы не быть в однобокой установке по отношению к пациенту, мне кажется, что важно отмечать и те моменты, в которых пациент оказывается прав. Это тоже про соблюдение принципа реальности.
Еще я бы хотела обратить внимание на разницу в понимании союза, соединения (коньюнкции) и слияния. Опыт союза значительно отличается от переживания слияния. Слияние характеризуется недифференцированными процессами, происходящими между двумя людьми. Именно при таком формате отношений и возможна индукция, о чем предостерегает А.В. Малахов в своем докладе. Пограничные пациенты нуждаются в союзе, в установлении связи между расщепленными частями, а не в слиянии. И мне видится, что некоторое преодоление расщепления может быть достигнуто именно через внимание к качеству контакта в констеллированной в переносе\контрпереносе паре, через налаживание связей с отщепленными частями, происходящему в условиях стабильного сеттинга, только при наличии, которого и возможна присвоение и интеграция.
В дополнение к этапам психотерапии, приведенным в докладе А.В. Малахова, я хотела бы добавить 2 момента, которые мне кажутся важными:
•    Пациент обретает способность не только удерживать свой негативный аффект, не отыгрывать, но и становится способным выдержать негативный аффект Другого. (Говоря иначе, его внутренний контейнер становится стабильным, прочным, надежным, не протекает). Предполагаю, что это обретение относится к 4 этапу психотерапии. 
•    Пациент обретает способность посмотреть на отношения с терапевтом как на нечто третье. Появляется «аналитическое третье». Предполагаю, что такая способность может начать формироваться на 4-5 этапе психотерапии.

Литература: 
1.Винникотт Д.В. Использование объекта и построение отношений через идентификацию // «Журнал практической психологии и психоанализа» - 2004. №1. 
2.Грейвс Роберт. Мифы Древней Греции.-М.:Иностранка, Азбука Аттис,2014. 832с.
3.Шварц-Салант Н. Пограничная личность:Видение и исцеление.-М.:Когито-Центр,2010.-368с.
4.Кейсмент П. Ненависть и контейнирование //Журнал практической психологии и психоанализа. — 2004, №2.

Справка об авторе:
Мурзинская Анна Андреевна, аналитический психолог, сертифицированный психотерапевт международного общества кататимного переживания и имагинативных методов в психотерапии и психологии (МОКПО – ISGAI, Россия –Германия), annamurz@mail.ru, 89625100595)