Нарушения сеттинга как ключ в исследовании контрпереноса

Нарушения сеттинга как ключ в исследовании контрпереноса
VIOLATION OF THE SETTING AS KEY IN THE STUDY OF COUNTERTRANSFERENCE (Конгресс ОППЛ. Октябрь 2016г.)

Слайды>> 

В докладе описаны случаи психотерапии из практики докладчика, в которых имело место нарушение сеттинга. Проясняются особенности личностной структуры пациентов по OPD II, склонных к «расшатыванию» рамки психоаналитической психотерапии. Особое внимание уделяется исследованию контрпереноса.  Даётся определение понятиям сеттинг, контрперенос, супервизии. Подчёркивается необходимость последних, наряду с другими направлениями самопознания.

Тезисы
Всемирное тяготение существовало и до того, как И.Ньютон описал свой закон. Перенос и контрперенос, возникли с появлением психоанализа, но понадобились годы опыта для определения и понимания этих явлений. Процесс исследования продолжается и сейчас. Мы по прежнему используем опыт. Своих коллег, почерпнутый из литературы и на супервизиях; личный, длинною в психотерапевтическую практику. Каждый  очередной сеанс это погружение в бессознательное. 
На разных этапах терапии все пациенты, стремятся нарушить терапевтический сеттинг, что можно трактовать по разному, но это всегда одно из проявлений сопротивления. 
«Незначительные» нарушения сеттинга: готовность «пойти за пациентом» и изменить время сеанса, провести несколько сессий с отсрочкой платежа и т.п., как правило принимаются спонтанно, на уровне реальных отношений, но могут очень много рассказать о пациенте и терапевту о самом себе. Это, как сон или ошибочное действие, требующие, что бы его поняли и осознали.
Терапевт может встретиться с комплементарным контрпереносом по Х.Ракеру (синтонным по М.Фордхэму), который всегда неожиданный и трудно осознаваемый. Неосознанный контрперенос ведёт к росту напряжения в терапевтических отношениях и какому—либо отыгрыванию, от нарушений сеттинга (терапевты тоже иногда забывают о времени сеанса), до обрыва терапии. 
Резюмируя, можно сказать, что контрперенос, как проявление почти любого бессознательного поведения аналитика, проявляется не только в интерпретациях, которые, предполагается терапевт делает осознанно, но и в готовности менять сеттинг, скорее происходящей из бессознательного терапевта.

Доклад
Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Как то на семинаре, который я проводил, одна из участниц сказала: «Теперь я понимаю, когда говорят, что правила техники безопасности написаны кровью». Семинар назывался «Перенос и контрперенос в психотерапии».
Итак, что же такое сеттинг? Наверно все участники этой секции знают об этом, но я всё таки повторю определение сеттинга. Наглядно понять что же это, нам помогает Аналитический квадрат К.Г.Юнга.

Слайд 1.

Сеттинг, «настройки процесса психотерапии», это уровень реальных договорённостей, рабочего союза о времени, месте, частоте сессий; оплате. Линия 1 на слайде 1.
Определение рабочего союза Р.Р.Гринсона на слайде 2.

Слайд 2.

Мы договариваемся: «Скажите словами обо всём, что Вам хочется сделать». 

Мы знаем определение и знаем, что сеттинг не надо нарушать. Но иногда это происходит. Происходит под воздействием своих неосознаваемых чувств, под воздействием контрпереноса. Нарушение сеттинга происходит быстро, а затем осознаётся долго: «Что же произошло?»
По переносу написано достаточно литературы, больше, чем по контрпереносу. Про контрперенос сложнее, потому что это про себя. Даже на фоне личного анализа, наши пациенты «вскрывают» новые слепые пятна нашего бессознательного, или систематически давят на «застарелый мозоль». (На слайде 1, линии 5 и 2 в направлении от пациента к аналитику).

В понимании контрпереноса, мне близко определение целостного подхода О.Кернберга на слайде 3, и призыв активно свой контрперенос использовать. А также предложение  П.Хайманн, строить интерпретации с учётом собственных контрпереносных переживаний.

Слайд 3.

Для понимания переноса используем определение З.Фрейда.

Слайд 4.

Говоря своими словами: Перенос, это фантазии о психотерапевте, основанные на бессознательном материале пациента. Это проекции в аналитика материала, который не может быть осознан в настоящий момент.
Иногда это всего лишь фантазии, иногда они (пациенты), «попадают», тогда мы можем интроецировать этот материал и встретиться со своим комплементарным контрпереносом (по Х.Ракеру) или синтонным контрпереносом по М.Фордхэму.

Слайд 5. 

Что в общем, об одном и том же, но написанное разными исследователями, на разных континентах, примерно в одно и тоже время.
Как мы видим, коллеги, все вышеописанные авторы призывают использовать контрперенос. 
Вслед за ними, интернализировав этот материал, на каждом сеансе, я стараюсь держать в фокусе свой контрперенос, потому что не использовать его в анализе переноса, всё равно, что не обращать внимания на сны. Всё равно, что отказаться от одного из органов чувств. А анализ переноса и есть ключевой момент психоаналитической терапии. 
В терапевтическом кабинете, в этой алхимической реторте, создать отношения отличные, от привычных для пациента. Создать иное, другое, что обогатит внутренний мир пациента и изменит его качество жизни. 

Теперь примеры.

Пациентка, женщина средних лет, в терапии 4 года. По истечении года терапии, попросила провести несколько сеансов в долг в связи со сложным материальным положением. Я согласился, но вскоре стал испытывать напряжение и фантазировать, что она может мне не заплатить. Когда количество неоплаченных сеансов возросло до 10, я спросил, что она об этом думает? Она осталась на уровне реальных взаимоотношений, сказав, что постарается погасить долг в ближайшее время. О чём это внутри, какие эмоции у неё возникают, когда долг растёт, она в тот момент ответить не смогла. Спустя ещё 2 недели, она оплатила мой гонорар.
Спустя ещё несколько месяцев она спросила о возможности оплачивать терапию 1 раз в месяц, за уже пройденные сессии. (это около 8 сессий).
Она много фантазировала о прекращении терапии, особенно желание «бросить и бежать», возникало в дни, когда происходила оплата. Она говорила о злости, в переносе она говорила обо мне, как о родительской фигуре, и злость была вызвана непониманием: «Почему мама или папа берут за это деньги».
Когда я предлагал платить за каждый сеанс, может быть не сразу, а постепенно двигаться к этому, она говорила о страхе, что не сможет это обеспечить. (Пациентка фрилансер). 
Я продолжал проблематизировать эту тему. Там было что-то спрятано, но как-будто сквозь уровень реальных взаимоотношений не удавалось к этому пробиться…
Около года назад пациентка сообщила, что вступает в бракоразводный процесс (тема развода витала с первых сессий), что ей будет ещё сложнее решать вопрос оплаты. Она попросила о возможности платить не раз в месяц, а реже…. Я согласился.
8 привычных сессий без оплаты, ещё 8, ещё и ещё. 32. Я спрашиваю о том, как, когда она планирует оплатить сессии.
Она отвечает, что ждала, пока я спрошу, и как будто специально не считала, за сколько сессий она должна, что у неё жутко растёт напряжение, в связи с тем, что средств нет.

Тема этой пациентки начинает занимать у меня время вне сеансов. 
Параллельно она говорит, что имея большой долг, может чувствовать себя особенной, что теперь я её не брошу, что таким образом она может управлять, что у неё есть фантазии не заплатить вообще, что наверное психотерапевт постоянно думает о ней. 
В этот момент мне казалось, что я супервизирую только её. Она действительно стала особенной. Я чувствовал себя беззащитным.
Ассоциация супервизора, слова из сказки: «Мы высечем тебя розгами и ты полюбишь меня, как миленький».
Мне попался в руки труд одного из мэтров, где автор, рассказывал о своей коллеге, которая так же несколько сессий отработала в долг, но поняв, что попала в свой контрперенос быстро восстановила равновесие. Я думал, как ей это удалось?
Я перечитал Х.Дикмана, и как будто стал больше понимать значение денег в психотерапевтическом процессе. Он пишет, что деньги, как плата не только аналитику, о чему-то трансцендентному, что стоит между психотерапевтом и пациентом. Что важен аналитический ритуал, и оплата, часть этого ритуала. 
Я осознал свой контрперенос. Как только она сказала о бракоразводном процессе, о сложностях, мне захотелось защитить её, стать для неё папой, или хорошим мужем, или неким объектом, на который можно положиться, или который будет выкармливать или вынашивать. Т.е. я идентифицировался с её внутренним объектом, попал в тот самый комплементарный или синтонный контрперенос.
Ключевой момент, этой истории для меня в том, что в моём бессознательном, сформировалось нечто, что можно назвать «несгораемой суммой», из известной всем игры: оплата позволяет создавать поле «как будто». Пациент выгружает свои переживания, проецирует в терапевта родительские фигуры, но гонорар, как плата чему-то трансцендентному, как часть аналитического ритуала, позволяет оставаться в поле «как будто» и терапевту и пациенту. Несколькими предложениями ранее я сказал: «Мне захотелось защитить её, стать для неё папой, или хорошим мужем». 
Даже готовясь к докладу, и погружаясь в контрпереносные чувства, я вновь упустил «как будто», но быстро спохватился.
В процессе роста долга состояние пациентки ухудшалось, она всё больше и больше регрессировала. Она говорила мне: «Конечно, Александр Васильевич, вы крутой, столько можете давать в долг!» Чем более «крутым» она чувствовала меня, тем более «ничтожной» чувствовала себя. Имел место выраженное расщепление, проявляющиеся в идеализации – обесценивании.
От сессии к сессии я напоминал о как будто. О том что «я не папа, а как будто папа, не мама, а как будто». Символическое поле, алхимическая реторта стали возвращаться в процесс. Её регресс стал редуцироваться, мне уже не надо было говорить про как будто. Постепенно она вернула долг и продолжила терапию.

Сейчас, мне бы хотелось поговорить о психической структуре и представить вам таблицу, составленную на основе OPD (операционализированной психодинамической диагностики). 

Слайд 6. 

OPD создавала группа соавторов, аналитиков из Германии, пытаясь объединить, создать общий язык психоаналитической диагностики и диагностических критериев МКБ.

Давайте на примере этого случая, поймём, какая структура личности (слайд 6) у этой пациентки?
1.    Есть ли расщепление? Да, один из примеров я описывал ранее: «Она говорила мне: «Конечно, Александр Васильевич, вы крутой, столько можете давать в долг!» Чем более «крутым»  она чувствовала меня, тем более «ничтожной» чувствовала себя. Имел место выраженное расщепление, проявляющиеся в идеализации – обесценивании».
2.    Потеря поля «как будто», говорит нам как минимум о диадных отношениях. 
3.    О наличии мощного контроля импульсивности, свидетельствует систематическое возникающие желание оборвать терапию, которое при этом не реализовывалось.
4.    Центральный страх, проявляющийся в необходимости контролировать меня, похож на страх потери поддерживающего объекта.
Перечисленные критерии, наряду с наличием критичности позволяют предположить, что мы имеем дело, скорее с нарциссическим структурным уровнем.

Пациент, обратился с психосоматическими симптомами (мигрень), в процессе психоаналитической психотерапии вышел на тотальное обесценивание себя...
Спустя три года терапии, пациент, в моменты обесценивания, всё чаще и чаще «ловит себя за руку» чувствует себя более уверенно, целостно. В связи с возросшей нагрузкой на работе, пациент обсуждает возможность перенести один сеанс в неделю на скайп. 
Я «вхожу в положение» соглашаюсь, но чувствую раздражение, как будто меня обесценили. Держа в фокусе свой контрперенос, проблематизирую тему дистанционной терапии и спрашиваю, в чём для него отличие терапии по скайпу и очных визитов?
Пациент сообщает, что времени тратится меньше, он экономит таким образом. Обсуждается вопрос повышения гонорара: «Вы экономите своё время, тогда на какую сумму для Вас было бы приемлемо поднять гонорар?» Через сеанс состояние пациента ухудшается.
Только перед следующим сеансом я обнаружил, что было переведено на 500р. больше и при встрече спросил его, почему, он не обсудил это, а поставил меня перед фактом? Пациент озвучил, что он переживает чувство стыда, что этого мало, но платить больше он не сможет, что это равно работе курьера. Пациент вновь обесценивал себя. 
Я сказал, что поскольку этот перевод был сделан без обсуждения, я не возьму эти деньги. И… попал в комплементарный контрперенос: не приняв то малое, на что он способен сейчас, я таким образом, тоже обесценил его, как будто интернализировав его обесценивание в себя. Таким образом, тема тотального обесценивания по прежнему актуальна, несмотря на пройденный путь в терапии. Но теперь, это проявляется в отношениях переноса – контрпереноса.

Пациентка проходит терапию по скайпу. Оплату производит обычно ч/з 2-3 дня после сеанса. Некое нарушение? Да. Я не обращаю внимание, как будто игнорирую это. 
В её детской истории, после того как в возрасте 6 лет у неё появился младший брат, много переживаний отвержения и игнорирования. 
Я не обсуждаю задержку оплаты, как будто этот гонорар несущественен для меня, но возможно тем самым, актуализирую её детские переживания малозначимости для значимой фигуры. 
Тоже тот самый, сложно определяемый, неожиданный комплементарный контрперенос.

Пациент обещает заплатить в выходные (перевести деньги) и не платит, а платит непосредственно на сеансе. Так продолжается в течении 6 месяцев. Иногда накапливается долг за 2 или 3 сеанса. В контрпереносе я злюсь. Пациент тоже злится, но не может выражать свою злость, как в своей повседневности, так и в кабинете психотерапевта, но таким образом помещает свою злость в меня. 

Пациентка просит по смс о переносе сеанс на скайп за 5 мин до начала. Почему то 
соглашаюсь. Рефлексирую свой страх. Боюсь её? В истории пациентки опыт преступного 
сексуального использования. Она очень боится идти за кем-то, следовать правилам, поэтому диктует правила сама. Когда я не соглашаюсь, она очень злится, но за этим стоит очень сильный страх оказаться в травме. Таким образом, я чувствовал страх ранее, но как будто это был страх пациентки.

Два последних примера то же о синтонном контрпереносе.

Когда я писал тезисы доклада для публикации в сборнике конгресса, я предположил, что нарушение сеттинга со стороны терапевта обусловлено комплементарным контрпереносом. Когда я закончил готовить доклад, стало очевидно, что в моей практике это всегда комплементарный контрперенос, тот самый контрперенос, который сложно определить.
Как обнаруживать его? Для меня существует один ответ: супервизии. Это часть нашей профессиональной жизни. Мы исследуем свои чувства в контексте взаимоотношений с пациентом, свои фантазии и нарушения сеттинга. Как никогда, здесь уместна пословица: «На ошибках учатся».
Что бы понять, как работает контрперенос, надо в него попасть, пропустить сквозь себя, получить личный опыт. Погрузиться в фонтан Меркурия, пройти этапы трансформации, в очередной раз стать психотерапевтом психоаналитической парадигмы. (Слайд 7.)

Как будто с каждым новым пациентом я вновь прохожу это. Пациент «нападает» на сеттинг, я…. Теперь, пройдя путь психотерапевта длинною в 15 лет и систематических супервизий длинною в 5 лет, уступаю всё реже.

Спасибо за внимание!