Цифровая эпоха и психотерапевтический сеттинг

ЦИФРОВАЯ  ЭПОХА  И  ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ  СЕТТИНГ (Ноябрь 2017г.)
 
Содоклад Мурзинской А.А.
 
Tempora mutantur et nos mutantur in illis Времена меняются и мы меняемся вместе с ними (Овидий).
В эпоху стремительного развития  информационных технологий, наш мир стремительно меняется, становится все более виртуальным и психотерапевтический сеттинг меняется вместе с ним. Психоаналитическая рамка, то что в психоаналитической терапии лечит, исцеляет, донашивает пациента и способствует его трансформации, с появлением скайпа и других способов видео связи, как будто теряет свою герметичность. Перед нами не пациент, а экран – а за ним мегабайты и километры пространства. В докладе представлены размышления автора на данную тему и описаны случаи дистанционной работы с пациентами: особенности сеттинга, переноса, завершения терапии.
 
Здравствуйте, коллеги!
Готовясь к этому докладу, я задавал себе вопрос: «Когда я впервые решил попробовал работать дистанционно?» 
Я проводил семинар в регионе, на котором много говорил о важности стабильного сеттинга. Одна из участниц обратилась с просьбой поработать с ней по скайпу, ссылаясь на то, что в ее городе нет терапевтов с рамкой  психоаналитической психотерапии. Что она имела ввиду: это маленький город, где все всё про всех знают. Психотерапевт: в первую очередь врач, который, как и большинство врачей, имеет отношения с пациентами за пределами практики. «Ты мне терапию, я тебе скидку, ты мне зубы, я тебе сеанс….»
Мы начали работать, с частотой сессий один раз в неделю, которые, со временем, стали проходить в стабильное время. 
Итак, описание случая. 
Пациентка 33 года, при первичном обращении сообщила, что у нее алкоголизм. Предъявляла жалобы на тревогу, перепады настроения, беспокойный сон и страх ночевать одной. Неуверенность в себе. Работала преподавателем психологии. Мечтала о психотерапевтической практике (Как впрочем и я. На тот момент, у меня не было желательной загруженности). 
Пациентка замужем (единственный брак), детей на момент обращения не было. Во время первых сессий обозначилось сильное чувство стыда, а также мистические фантазии о сглазе, порче и страх «приведений», не дающий ей оставаться дома одной и вынуждающий спать с включенным светом.
Анамнестические данные и жалобы: рост толерантности, влечение к алкоголю и психологический комфорт в опьянении свидетельствовали скорее о первой стадии зависимости. F10.261 – Синдром зависимости вызванный употреблением алкоголя, начальная стадия, периодическое употребление. Данных за зависимость 2 стадии (потеря рвотного рефлекса и абстинентный синдром, а по-просту похмелье) не было. Учитывая неустойчивое настроение, можно было предположить циклоидный характер у пациентки и как следствие (на фоне тревог по поводу отсутствия детей и материальных сложностей) – Циклотимию F34.0.
Из психологических защит, наряду с вытеснением и рационализацией имело место обесценивание и идеализация, что в классификации ОПД, наряду с повышенным контролем импульсивности и редкими срывами, свидетельствовало о умеренной степени психической интеграции.
Гонорар составил 30$ (~1000₽ на то момент). Оплата в $, в связи с тем, что пациентка из бывшей союзной республики, а сейчас из другой страны.
В начале терапии пациентка говорила о чувстве стыда, и борьбе с обесцениванием терапии со стороны родственников. Они говорили: «Это лохотрон, он (терапевт) с тебя деньги качает». Она рассказывала, и как будто ждала, что я соглашусь с этим. А порой и прямо спрашивала, утверждая: «Ну правда же?!» Мне было не просто. Супервизии поддерживали меня, обращая внимание на минимальные позитивные изменения в ее состоянии. Со временем пациентка стала замечать, что она не пьёт в компаниях как раньше, а ограничивается 1-2 фужерами вина. На нее злились подруги за это и подкалывали: «Из-за своей терапии совсем с ума сошла». Я радовался, этому сопротивлению со стороны системы, как подтверждению динамики, а она расстраивалась, что нее не будет больше друзей, но общалась с ними все реже.
Настроение выравнивалось и она стала ночевать одна дома, когда муж в командировках. Спала с включенным светом и взяла несколько пациентов в практику.
Терапия продолжалась около 1,5 лет. Пациентка во время сеансов находилась дома или в рабочем кабинете.
Возможно то, что я справлялся с ее обесцениванием, давало ей силы тоже справляться с ним и обуславливало динамику терапии.
Я чувствовал себя уставшим после сеансов и гонорар, который год назад был приемлемым для меня, теперь казался слишком низким. Но для региона, в котором она жила, это было очень дорого, и она говорила, что я самый дорогой терапевт, что с трудом справляется с оплатой гонорара. «Я трачу такие деньги на терапию! Муж злится, ему на бизнес надо!», а я испытывал амбивалентные чувства. Радовался, думая о том, что динамика развивается, и злился низкой оплате своего тяжелого труда.
Пациентка действительно становилась стабильнее, гордилась тем, что сама оплачивает терапию, и проводила порядка 8 приемов в неделю, назначая новым клиентам гонорар 10$.
Когда она высказала желание прекратить терапию, я честно задал вопросы: «С чем Вы не хотите встречаться здесь, что происходит во внутреннем мире?», порой пройдя сопротивление, пациенты продолжают работать. Она говорила о болезненной теме (отсутствия детей) и решила потратить заработанные и накопленные деньги на обследование, а так же ей предложили писать кандидатскую. Я был одинаково рад, как ее динамике, так и решению завершить терапию. 
Подводя итоги, можно сказать что жалобы, приведшие ее в терапевтический процесс (злоупотребление алкоголем, перепады настроения) дезактуализировались. Ее самооценка повысилась: она подняла свой гонорар, и стала работать над кандидатской. Она стала меньше обесценивать, поверила в то, что делает, перестала считать свою профессию лохотроном. Она только прикоснулась к исследованию своего расщепления, и по прежнему была склонна к нему, но от 1,5 лет терапии вряд ли можно было ждать большего. Очевидно, идеализировав меня на семинаре, она пыталась разрушить затем в течение 1,5 лет. Я не разрушился настолько, чтобы некоторая интернализация стала невозможна, что и привело ее к более стабильной самооценке.
Катамнез: Через 4 года мне неожиданно пришло письмо, в котором она сообщала, что защитила кандидатскую и проходит анализ у столичного аналитика. Она выражала мне глубокую, искреннюю признательность, за нашу работу, и писала, что я дал ей «путевку» в жизнь. Я был очень тронут. Почти до слез. И коротко ответил, что очень рад за неё и поблагодарил за теплые слова.
 
Пациентка, впервые обратилась в 2008 г., в возрасте 27 лет с жалобами на тревогу, тошноту, отсутствие аппетита, страх похудеть. Замужем, имеет годовалого сына. Терапия - 37 сеансов, с частотой 1 раз в неделю с использованием имагинаций. Симптоматика редуцировалась. 
Имели место повторные обращения с аналогичными жалобами в 2010 г. - 4 сеанса и в 2012 г. - 3 сеанса. Прекращение двух последних эпизодов терапии объясняла своим хорошим самочувствием. На мой вопрос: «Почему так быстро?», отвечала: «У Вас сумасшедшая энергетика». Большой соблазн почувствовать себя грандиозным, но я знал, что чудес не бывает.
В ноябре 2015 года она вновь обратилась с жалобами, предъявляемыми ранее. В этот момент я жил в Москве, перестал бывать в ее городе и предложил работать по скайпу. Она задумалась* … на 5 месяцев, а затем позвонила, чтобы записаться на прием. За это время в своем городе она обращалась к психиатрам – медикаментозное лечение без положительной динамики. И к психотерапевтам, проходила до 10 сессий, прекращала терапию на волне улучшения, но симптоматика вскоре возвращалась. 
На момент обращения ее жалобы усложнились и к описанным ранее добавились раздражительность, поверхностный сон, чувство усталости, снижение полового влечения, боли в пояснице психосоматического характера, охваченность этими жалобами. Начало ухудшения около 1,5 лет, совпавшее с первым классом школы ее старшего сына. Позднее она озвучит, что  постоянно контролировала сына чтобы он «отлично» учился, «что бы был лучше всех». 
Предположительный диагноз по МКБ10 генерализованное тревожное расстройство F41.2.
По ОПД, учитывая использование ранних защит, очевидно мы имеем дело с умеренной степенью интеграции (нарциссическими структурами) и решением задач близости – дистанции, зависимости – сепарации.
Сеттинг: сеансы 2 раза в неделю, в одно и то же время.
В процессе терапии выяснилось, что ситуация, приведшая ее в терапию в 2008 году по прежнему актуальна. Они с мужем и с 2мя сыновьями живут вместе с матерью мужа в 3х комнатной квартире. В 2008 г., пациентка говорила, что мечтала, чтобы они жили отдельно, но терапия помогла ей примириться с ситуацией. Я думаю, что это крайне сомнительный эффект психотерапии.
Пациентка вспомнила, как ухудшилось ее состояние. Женщина на парковке стала отчитывать ее, за то что она не корректно припарковалась. Пациентка подумала, что та навела на нее сглаз. Потом выяснилось, что в тот момент она приехала в школу к сыну и была охвачена степенью его готовности к урокам.
Мне часто приходило на ум, что она ищет объект, который может идеализировать (по Х.Кохуту). Очевидно, в ее бессознательном я подходил на эту роль. После первых 7-8 сеансов, пациентка сказала, что у нее все отлично. Тревоги нет, прекрасный аппетит. Как будто она ждала, что я скажу о том, что можно заканчивать терапию, таким образом вновь пытаясь воспроизвести устойчивый паттерн: быстрое улучшение состояния - на волне положительной динамики прекращение терапии - последующее ухудшение. Я сказал: «Отлично. Теперь Вы можете говорить о том, что происходит в Вашем внутреннем мире». Она удивилась, а я вспомнил «Операторы и вещи» Барбары О'Браен, где ее героиня в похожий момент сравнивает аналитика с рэкетиром. У психотерапевтов не аналитической направленности бытует мнение: «Зачем работать, если нет симптомов!?» Но именно в этот момент начинается настоящая работа. Как легко быть с пациентом когда он на позитивной волне, у него все получается, симптомы не беспокоят. И как не просто встречаться с кризисами в терапии, стадией «Нигредо» по Юнгу, переживать обесценивание, быть честным с собой, исследуя контрперенос.
Вскоре пациентка рассказала о своих фантазиях обо мне. «Вы были такой. В халате» это 2008 г. «Я думала, почему такой прекрасный доктор работает в этом госпитале. Потом вы уехали в Москву, работали в клинике. А теперь Вы не в халате, как не врач. Александр Васильевич, как же так?!» Она была разочарована. Возможно это не давало ей начать терапию раньше. Она искала идеальный объект в белом халате.
Когда на очередном сеансе она говорила, что все прекрасно, я спрашивал, что в тени. Она, стыдясь и тревожась, говорила, что я для нее как наставник, отец, муж, любовник и боялась зависимости от меня. Идеализация вызывала у меня смешанные чувства: от радости и удовольствия от переживания собственной грандиозности до ужаса от возможного обесценивания. Давно известно: чем больше идеализация, тем сильнее обесценивание. 
Ей снились эротические сны с мальчиком в которого она была влюблена в институте. Она стеснялась говорить об этом и понадобилось время, что бы она приняла, что фантазии о другом или сон не равно реальным отношениям. У нее налаживались сексуальные отношения с мужем. А я, как будто переставал быть ее мужем и любовником. 
Она говорила что все прекрасно, но почему-то перебирает пакетики дома. Как будто спрашивала себя: «Зачем я это делаю?» Отвечая на вопрос: «С чем вы не хотите встречаться во внутреннем мире?» - она вышла на тему злости на свекровь и желания жить отдельно. Это одна из тем, приведшая ее на терапию в 2008. О свекрови она говорила так: «Я думала, что нашла хорошую семью, хорошую маму, но это оказалось не так». В анамнезе пациентки достаточно прохладные отношения со своей матерью.
Через какое то врем они взяли с мужем кредит и купили квартиру.
Ей стало страшно переезжать и симптоматика вернулась. Она как будто провалилась куда-то, но не глубоко. Вскоре ее состояние нормализовалось.
Она становилась все стабильнее и все чаще говорила о том, что можно заканчивать терапию, что исследование себя может быть бесконечным, что это интересно, но сейчас стоят другие жизненные задачи. Как будто, постепенно, я переставал быть отцом и наставником. Ее страхи впасть в зависимость становились все меньше.  Она не чувствовала тревоги, на протяжении нескольких месяцев.
Потом она не пришла на сеанс и не позвонила. «Пришла» - моя оговорка. Конечно же не вышла на связь в скайпе. Она позвонила на следующий день, сказала что не могла быть и будет в свое время как обычно. Оказалась, она застряла в лифте и около часа провела в нем с младшим сыном 4х лет. Телефон не работал, а дверь в ее квартиру была открыта.
Она была в восторге. «Александр Васильевич, мне было почти не тревожно! Я знала что на плите ничего не стоит. Что нас вытащат. Наплевать, что открыта дверь. Я как будто повзрослела!».
Как будто, действительно в ней что-то переработалось, крепко срослось в бессознательном. Этот этап терапии заканчивался. Вскоре она сказала, что поняла, что сама должна озвучить о готовности прекратить терапию. Сейчас она хочет остановиться, но понимает, что можно двигаться дальше и изучать себя. Мы договорились, что процесс завершения займет около месяца. Она хотела перенести последний сеанс в связи с тем, что навещала родственников в Москве. Я предложил ей очный сеанс (это был ее день и ее обычное время). Она принесла коробку конфет и чай или кофе, ссылаясь на то, что предстоят какие-то праздники. Я почти соблазнился, в контрпереносе я думал: «Окончание терапии, очный сеанс, праздники». Но понял, что потеряю проф. идентичность и не взял этот дар. Она смеялась, и пытаясь изобразить раздражение говорила: «Ну что мне это обратно тащить?!»
А в конце сеанса серьезно сказала: «А.В., я почти была уверена что вы не возьмете!» 
Я почувствовал облегчение. Как будто это была последняя проверка. Устою я или нет. Можно ли меня интернализировать, как стабильный объект, или в терапевтическом пространстве тоже есть червоточинка?
Как будто появилась возможность обратиться вновь в случае необходимости. Мне что-то подсказывает, что жизненные трудности не приведут ее к серьезному кризису и в случае необходимости, она обратится раньше возникновения симптомов. Как будто возможность наблюдать за собой, рефлексия, стали неотъемлемой частью ее души, что явилось итогом терапевтических отношений с 2008 г., завершившихся девятью месяцами терапии 2 раза в неделю.
 
Резюмируя описанные случаи, попробую ответить на следующие вопросы: 
Возможна ли терапия по скайпу? Как видим, возможна.
Отличается от очной терапии? Да, очень. По скайпу работать тяжелее, не хватает модальностей, воспринимающих пациента. Но во 2м описанном  случае, эффект присутствия был больше, чем в первом. 
Гонорар? Пациенты спрашивают, а может ли это стоить дешевле? Думаю - нет. Для жителей Москвы, это должно стоить дороже – не надо тратить время на дорогу. Но я не работаю по скайпу с теми, кто может быть очно.
Все-таки видеосвязь для жители других регионов. 
Говоря о сеттинге, хочу подчеркнуть, что должно присутствовать ощущение терапевтического пространства, герметичности. Так же как тогда,  когда человек приходит в кабинет, в привычную обстановку. Поэтому глядя на свой монитор, они видят меня, а за моей спиной часы и картину, и так в течение всего процесса терапии. 
Если пациенты выходят на связь из разных мест, я беру это в работу, как сны, оговорки и другие проявления бессознательного. Порой пациенты находятся в своих авто. Это тоже тема для обсуждения: почему это единственное место, где они принадлежат сами себе?
Как будто большой спектр бессознательного материала, возможный на очной встрече, закрывается, но открывается другой материал, который нужно постараться увидеть. 
Оплата, с появлением онлайн банкингов  больше не является проблемой, и зачастую пациенты даже после очных сеансов, платят не наличные, а делают перевод.  
Я думаю, что дистанционная терапия будет развиваться и переосмысливаться, также как феномены сопротивления и переноса.
IT компании, активно разрабатывают возможность трансляций голографических проекций и это уже стало реальностью. Пройдет несколько лет и голографическая связь станет общедоступна.
Возможно, очная терапия будет превращаться во что-то ортодоксальное и архаичное, а может быть разные формы терапии будут сосуществовать.
Но наша задача стоять на охране сеттинга и привычные аналитические ритуалы: место, оплата, время, должны быть сохранены. 
Октябрь 2017г.