Пограничная структура и пограничное расстройство

ПОГРАНИЧНАЯ СТРУКТУРА И ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ПСИХОТЕРАПИИ. (Открытый семинар в Н.Новгороде - ноябрь 2016г.)

Содоклад А.А.Мурзинской >>

В докладе разбираются различия и сходство между пограничной структурой личности и собственно пограничным расстройством, на основании критериев диагностики следующих классификаций: МКБ-10, ДСМ-IV, OPD-II. 

Описываются клинические примеры, психотерапии данных расстройств.
Особое внимание уделяется описанию психотерапевтического процесса: установлению сеттинга, работе с контрпереносом (определение целостного подхода О.Кернберга)* и переносом. Рассматривается возможности интерпретаций, а так же техника усиления реальности.

Оцениваются перспективы психотерапии пациентов с указанными состояниями.

*Контрперенос, как тотальный эмоциональный ответ аналитика на пациента в состоянии лечения.
__________________________________________________________________

Здравствуйте, коллеги!
Первоначально тема доклада звучала, как «Психотерапия пограничных расстройств». 
Взявшись за работу я понял, что название неполное, потому что «Пограничное расстройство», как нозологическая единица вызывает много вопросов у клиницистов и исследователей. Споры о правомочности этого диагноза идут с момента его включения в DSM-II в 60-е годы XX века.
Надеюсь в процессе сегодняшней работы мы сможем понять почему это происходит, и пролить свет на «Пограничное расстройство».
В МКБ-10, термин «Расстройство личности» - F6, заменил термин «Психопатия», поскольку считалось, что психопатии обусловлены исключительно «ранними» факторами: наследственность, неблагоприятный внутриутробный период, родовая травма. На данный момент у «Расстройств личности» круг возможных причин расширен.

Разбирая понятие «расстройство личности» в МКБ-10, мне казалось, что я всё сильнее путаюсь. Очевидно, что в контрпереносе, я стал чувствовать то же, что чувствуют пациенты с вышеописанным расстройством. Мне никак не удавалось поставить точку. Как Вам известно, пациенты с пограничной организацией имеют проблемы с торможением: в терапии это проявляется тем, что они склонны к затягиванию сеанса. 

Итак, посмотрим на место пограничного расстройства в МКБ-10:
F6 - Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте. 
F60 – Специфические расстройства личности.
F60.3 – Эмоционально неустойчивое...
F60.30 – … Импульсивный тип (Эксплозивное и агрессивное расстройство личности)
F60.31 – … Пограничный тип (Пограничное расстройство личности)
F60.311 – компенсация
F60.312 – декомпенсация
F60.313 – развитие

Теперь по порядку: 

F6 - Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте: Клинически значимые, устойчивые поведенческие состояния выражающие характеристики индивидуального стиля жизни и способа отношения к себе и другим. 
Характеризуются отклонениями от жизни обычного, «среднего» индивида; от норм принятых в данной культуре.
F60 – Специфические расстройства личности: Это тяжёлое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее несколько сфер психических функций (аффективность возбудимость, контроль побуждений и пр.); сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией.
Возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в периоде зрелости. Может сопровождаться нарушением социальной и профессиональной адаптации.
F60.3 – Эмоционально неустойчивое...: характерна выраженная тенденция к импульсивным действиям без учёта последствий, в сочетании с неустойчивым настроением; легко провоцируемые аффективные вспышки, которые могут сопровождаться актами насилия.
F60.30 – … Импульсивный тип: характерна эмоциональная неустойчивость, отсутствие контроля импульсивности, вспышки жестокости и угрожающего поведения.
F60.3 – Эмоционально неустойчивое...: характерна выраженная тенденция к импульсивным действиям без учёта последствий, в сочетании с неустойчивым настроением; легко провоцируемые аффективные вспышки, которые могут сопровождаться актами насилия.
F60.31 – … Пограничный тип: характерна эмоциональная неустойчивость. Образ я, намерения, внутренние предпочтения часто непонятны или нарушены. Имеют место чувство хронической опустошённости; включенность в напряжённые отношения, эмоциональные кризисы, сопровождающееся серией суицидальных угроз или актов самоповреждения.

Ещё одно определение:
Эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип – характеризуется импульсивностью, низким самоконтролем, эмоциональной неустойчивостью, нестабильной связью с реальностью, высокой тревожностью и сильным уровнем десоциализации. 

Наряду с конституциональными причинами, в возникновении Специфического расстройства личности, необходимо рассматривать раннюю травматизацию: перенесение в детстве психического, физического и сексуального насилия.
Для понимания термина «конституциональные» я отправляю Вас к работе К.Г.Юнга «Психоз и его содержание», 1908 г. В случае, если не удаётся дойти до воспоминаний о травматическом опыте, в анамнезе всё равно будут иметь место один или несколько факторов из нижеперечисленных: неблагоприятный внутриутробный период, родовая травма, способ воспитания. Речь будет идти скорее не о конкретной травме, а о ранящей среде, в которой рос ребёнок. 
Могу предположить, что ранящая среда и является теми самыми конституциональными причинами.

Для понимания пограничного расстройства с точки зрения медицинской парадигмы, а так же для связи медицинской парадигмы с психологической, нам крайне важен 3-й знак после точки:
F60.311 – компенсация
F60.312 – декомпенсация
F60.313 – развитие
К этому я вернусь позже.

В квалификации DSM-IV, критерии диагностики, которым мы посвятили уже достаточно времени, более структурированы.
Признаки (определение) пограничного расстройства личности (borderline personality disorder): 
выраженная нестабильность межличностных отношений, образа Я, эмоциональная неустойчивость, выраженная импульсивность. 
Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. 
Это ещё одно определение, более краткое, но похожее на предыдущие. 

Мне нравится DSM-IV, потому что нет такой путаницы, как в МКБ-10. Есть чёткие диагностические критерии, возможно есть некоторые механистичность, формальность, но это то, что даёт возможность не включаться в контрперенос, о котором я говорил выше. 
Итак, для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства личности, пяти (или более) из следующих признаков:
1.    Склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым (не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5). 
2.    Склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания.
3.    Расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я.
4.    Импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда, например: трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание (не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5).
5.    Рецидивирующее суицидальное поведение, намёки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения.
6.    Аффективная неустойчивость (переменчивое настроение: например, периоды дисфории, раздражительности или тревоги, могут продолжатся в течение нескольких часов, редко дней).
7.    Постоянно испытываемое чувство опустошённости.
8.    Неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки).
9.    Преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы.
Наконец, я выполнил свой долг, и отработал «запутанную» на мой взгляд, тему доклада.
В МКБ-10 путаницы больше. Возможно потому, что в МКБ данная нозология появилась только в 1989 году, примерно на 30 лет позже появления в DSM.

Ясность появляется в классификации OPD. Когда передо мной сидит пациент с пограничным расстройством, и я смотрю на него сквозь призму OPD, мне спокойно. Я знаю: «То что с ним происходит – расщепление». Поэтому мои «неожиданные» чувства мне понятны: я могу злиться, засыпать, испытывать вегетативные реакции: всё это часть сложной работы психотерапевта. 
Когда я смотрю через призму МКБ-10, то чувствую безысходность. Расстройство есть, но что с ним делать? Рекомендована длительная терапия, но какая?
Теперь я знаю ответ на этот вопрос. Длительная психоаналитическая психотерапия: стабильные отношения, которых раньше у пациента никогда не было. Отношения, регламентированные сеттингом. Годы, на компенсацию расщепления. 

Пациент с каким диагнозом окажется в кабинете психотерапевта? Вряд ли человек с декомпенсацией пограничного расстройства (F60.312) или с развитием (F60.313). Скорее на этапе компенсации  (F60.311). С моей точки зрения, «развитие» подразумевает ту самую, психопатию, от которой отказались в МКБ-10, это то, что «не подлежит коррекции». При этом психиатры говорят: «Психопата лечит время». Пациент с «развитием» или «декомпенсацией», не сможет выдерживать сеттинг и ходить в одно и то же время, и соблюдать наше правило: «Всё что хотите сделать, скажите словами». Другие пациенты то же не выдерживают, что проявляется в опозданиях и т.п. Пациенты с «развитием» будут демонстрировать аффекты в кабинете. За время своей практики я не встречал таких как психотерапевт, но встречал как психиатр и нарколог.

Причины обращения на терапию, пациентов с пограничным расстройством:
Пограничное расстройство может явиться причиной обращения к психотерапевту в принудительном порядке. Про это снято много фильмов в Америке. В России психопата лечит судебная система.
Человек с пограничным расстройством, даже при компенсации, обращается к психотерапевту с другим ведущим диагнозом. Как правило, это тревожные расстройства, депрессии или психосоматозы. К моменту обращения к психотерапевту пациент, зачастую, уже имеет опыт приёма психотропных препаратов, как правило антидепрессантов и противотревожных, которые не помогают.
Заключая психотерапевтическое соглашение, доверяйте своей интуиции и будьте готовы несколько лет сопровождать пациента в процессе, когда со слезами, болью и агрессией сращивается его расщепление.
Перед тем, как начать работу, ответьте себе на вопрос: «Вы готовы провести несколько лет с тем, что в своём кабинете будете встречаться с обесцениванием, раздражением, идеализацией и т.п.?». Я имею ввиду не только Ваши рациональные желания помочь, получить гонорар. Готовы ли Вы внутренне? Насколько Вы разобрались со своим расщеплением, не индуцируетесь кратковременными психотическими состояниями пациента? Вы должны знать, что Вам предстоит много выдержать. Весь гнев, который не был направлен по адресу, в тех или иных формах будет проявляться в кабинете психотерапевта.

Этапы психотерапии:

1.    Пациент приходит с некой проблемой, глубинные причины которой недостаточно осознаёт. Он расскажет, о том как тратит кучу денег в выходные или опасно водит автомобиль или выгоняет мужа/жену из дома или скандалит с родственниками. Зачастую это преподносится с некоторой бравадой, хвастовством. Как правило на терапию, его приводят жалобы, о которых мы говорили выше. 

2.    Если терапия стартует, со временем пациент начинает осознавать патологичные паттерны поведения, лишь после того как отыгрывание происходит. 
Примеры отыгрывания в кабинете психотерапевта:
Пациент злится на терапевта, и опаздывает на сеанс или смещает свою агрессию на несовершенство этого мира и т.п. 
Я злюсь на пациента. Не осознавая это, могу забыть время сеанса или предложить неадекватно жёсткую, интерпретацию, с бессознательной целью отомстить за поведение, которое вызывает у меня злость.

3.    Пациент осознаёт, что его аффект чрезмерен в момент, когда этот аффект происходит, но не может «остановиться».
Действительно, если аффект уже пошёл, остановиться крайне сложно.
Пример:
Пациентка О. Женщина 40 лет в психоаналитической психотерапии 1 год. Частота сеансов 2 раза в неделю, в одно и то же время. 
В анамнезе неблагоприятная психологическая среда дома. Психологический абьюз, сексуальное насилие в возрасте 5 лет. Эпизод психоза несколько лет назад с госпитализацией в психиатрическую больницу. 
На очередном сеансе рассказывает о том, как начинает ругать 4х летнего сына, но только в моменте понимает, что её «поучающая» раздражительность чрезмерная. После выплеска эмоций чувствует недовольство собой. 
Поддерживающая интерпретация: «Вы год в терапии, и уже понимаете как это происходит, как отыгрываются бессознательные паттерны».
Становится понятно, что агрессивные аспекты матери по-прежнему отщеплены. Что предстоит ещё много времени, для их интеграции. На этом этапе продолжается процесс сборки, сращивания расщеплённых, расколотых частей души.
Когда, эта пациентка начала процесс, она высказывала желание не работать с темой матери. «А можно о чём-нибудь другом?».
Она рассказывала о опыте посещения психотерапевтов других направлений, что их интервенции, воспринимались как психологическое насилие. Как здесь не вспомнить её анамнез. Она говорила, что ей не хватает моей активности, но я осознавал, что если вдруг стану «активным», случится привычная ретравматизация, которую она бессознательно ждёт. Почему именно поэтому психоаналитическая психотерапия: минимум интервенций и стабильный сеттинг позволяют построить отношения отличные от тех которые были раньше. Отказаться от патологичных паттернов, заменив их на новые, сформированные в процессе терапии.
Почему так важно удерживаться в временных рамках?
Есть хорошая фраза: «Смерть быстрая, а пытка бесконечная».
Пациент переживший травматический опыт, сталкиваясь с тем или иным напряжением вовне, вновь оказывается в травматическом переживании внутри. И именно поэтому нельзя затягивать сеансы. Для пациента наступает безвременье, которое он переживал в травме.
Начинающие терапевты (как и я вначале пути) думают: «Ещё пару минут, что-то сказать важное… ещё 5, 10». Но пациенту становится всё хуже.
Поэтому мы говорим: «Сеанс заканчивается, а терапия продолжается. Продолжите на следующем сеансе». Работает принцип реальности.

4.    Пациент чувствует, что аффект приближается и останавливает себя, не давая разыграться импульсивному отыгрыванию.
Этот этап может продолжаться несколько лет. Пациент порой успевает «поймать себя за руку», порой нет, и тогда отслеживает свои реакции в моменте или постфактум. Когда отыгрывание происходит, пациенты расстраиваются, начинают обесценивать себя. Это похоже, на тот пример, который я приводил выше. Мерилом интеграции расщеплённых частей является частота и интенсивность такого отыгрывания, а так же то, как пациент с этим справляется. Как правило, они случаются всё реже и с меньшей интенсивностью.
Конец 4, начало 5 этапа ознаменуют собой начало синтетической фазы (Х.Дикман) психоаналитической психотерапии. Пациент как будто долго взбирается в гору, и не видит, какие горизонты ему откроются. Но когда он достигает вершины, ему открываются новые пространства. Спуск с горы происходит быстрее. С этого момента, как будто завершение терапии уже видно, уже «не за горами».

5.    Данный этап является продолжением предыдущего. Отыгрывания происходят крайне редко, а контроль за чрезмерными импульсами становится автоматическим. Если аффективные разрядки случаются, они не так ярко выражены, как раньше. Пациент, не ругает себя за это, а принимает свою «эмоциональность», как особенности характера.  Осознавая такую «эмоциональность», он легко может попросить прощения, в случае, если обидел кого-то. Таким образом, социальная среда пациента не разрушается. Говоря словами главного героя из саги о Гарри Поттере: «Шрам больше не болит».

Поможет ли пациенту с таким расстройством медикаментозное лечение? Кратковременно, для купирования гнева «Да». Для стойкой интеграции расщепления, скорее «Нет».

На последней лекции О.Кернберг говорил о расщеплении в лимбических системах, а о ассоциации в коре головного мозга. Это даёт надежду мне, как психотерапевту, на то, что это расщепление можно «сшить» на когнитивном уровне. В процессе психотерапии построить отношения, отличные от тех, которые были ранее.

Выводы:
1.    Пациенты с пограничным расстройством личности по МКБ-10, имеют пограничную структуру по OPD.
2.    На приём придут пациенты с компенсацией F60.311, предъявляя жалобы депрессивного и тревожного круга.
3.    Показанием к проведению психотерапии является:
a.    Наличие зрелых защит: рационализации, сублимации и высокий уровень интеллекта. 
b.    Способность терапевта выдерживать высокую степень расщепления пациента.
4.    Успешная психодинамическая психотерапия, в результате которой происходит интеграция расщеплённых частей, возвращение отщеплённых частей внутрь, возможна только при соблюдении сеттинга, с частотой сессий не менее двух раз в неделю и рефлексии контрпереноса.  
5.    В процессе терапии, со снижением частоты импульсивного поведения пациента мы наблюдаем движение от нижнего пограничного уровня к верхнему (по OPD), таким образом расщепление в лимбических системах компенсируется на когнитивном уровне.